後期高齢者医療制度における高額療養費の支給申請について

医療機関の窓口で医療費の1割、2割、3割のいずれかの自己負担額を支払い、その1か月の合計が自己負担限度額を超えた場合は、払い戻しを受けることができます。

自己負担割合と自己負担限度額について

詳細については、下記関連リンク「山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ」をご参照ください。

高額療養費が発生した場合の申請方法について　　　　　　　　　　　　

高額療養費が発生した場合は、必ず通知が届きますので同封の申請書にて申請をお願いします。
※事前の申請を希望される場合も、受付を行っております。詳しくはお問い合わせください。
※1回申請されれば、その後発生する高額療養費の支給の際、お手続きを省略できます。

申請に必要なもの

• 高額療養費支給申請書
• 本人確認ができる身元確認書類（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）
• 個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード、個人番号カードなど）
• 後期高齢者医療被保険者証
• 口座が確認できるもの
• 振込先が被保険者本人以外の場合、被保険者本人及び代理人の印かん

申請窓口

各総合支所または各地域交流センター(次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東)及び分館、市大海総合センター

申請書様式

高額療養費支給申請書 [PDFファイル／103KB]　（記入例） [PDFファイル／150KB]

支払方法

本人名義の口座にお振込みします。（委任状があれば、代理人の口座への振込みも可能です。）

関連リンク

　山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ＜外部リンク＞