国民健康保険における高額療養費の支給

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担額が1か月に一定額(自己負担限度額)を超えたときは、申請により、その超えた額が高額療養費として世帯主に支給されます。自己負担限度額は世帯の所得や年齢(70歳未満か70歳以上)で異なります。

高額療養費の算定は、健康保険ごととなります。山口市国保ではなく、お勤め先の保険や後期高齢者医療にご加入の方は、ご加入の健康保険へお問い合わせください。

70歳未満の方の自己負担限度額

●所得区分「ア」(所得901万円超)※1
3回目まで・・・270,300円＋(総医療費－901,000円)×1％
4回目以降※2・・・140,100円
年間上限※3・・・1,680,000円

●所得区分「イ」(所得600万円超901万円以下)※1
3回目まで・・・179,100円＋(総医療費－597,000円)×1％
4回目以降※2・・・93,000円
年間上限※3・・・1,110,000円

●所得区分「ウ」(所得210万円超600万円以下)※1
3回目まで・・・85,800円＋(総医療費－286,000円)×1％
4回目以降※2・・・44,400円
年間上限※3・・・530,000円

●所得区分「エ」(所得210万円以下)※1
3回目まで・・・61,500円
4回目以降※2・・・44,400円
年間上限※3・・・530,000円※4

●所得区分「オ」(住民税非課税世帯)
3回目まで・・・36,900円
4回目以降※2・・・24,600円
年間上限※3・・・290,000円

70歳以上(※5)の方の自己負担限度額

●現役並み所得者3（課税所得690万円以上、自己負担割合３割）
世帯単位(外来＋入院)（３回目まで）・・・270,300円＋(総医療費－901,000円)×1％
4回目以降※2・・・140,100円
年間上限※3・・・1,680,000円

●現役並み所得者2（課税所得380万円以上、自己負担割合３割）
世帯単位(外来＋入院)（３回目まで）・・・179,100円＋(総医療費－597,000円)×1％
4回目以降※2・・・93,000円
年間上限※3・・・1,110,000円

●現役並み所得者1（課税所得145万円以上、自己負担割合３割）
世帯単位(外来＋入院)（３回目まで）・・・85,800円＋(総医療費－286,000円)×1％
4回目以降※2・・・44,400円
年間上限※3・・・530,000円

●一般(自己負担割合2割)
個人単位(外来)・・・22,000円※6
世帯単位(外来＋入院)（３回目まで）・・・61,500円
4回目以降※2・・・44,400円
年間上限※3・・・530,000円※4

●低所得者2
(同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で低所得者1に該当しない方)
個人単位(外来)・・・11,000円※7
世帯単位(外来＋入院)・・・25,700円
4回目以降※2・・・24,600円
年間上限※3・・・290,000円

●低所得者1
(同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その全員の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を826,500円として計算)を差し引いたときに0円となる方)
個人単位(外来)・・・8,000円
世帯単位(外来＋入院)・・・15,700円
年間上限※3・・・180,000円

（※1）所得の判定は、該当年度（8月～翌年7月）の前年１月から12月までの所得額を基に行います。世帯に属する各被保険者の「総所得金額等から43万円を引いた額」を合算した金額で判定します。なお、非課税世帯の判定には国保に加入していない世帯主も含みます。
（※2）過去12か月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
（※3）年間上限額は、8月から翌年7月までの合計額に対して適用となります。
（※4）一定の区分に該当することが確認できた場合は、年間上限410,000円を適用します。
（※5）70歳以上とは、70歳の誕生日を迎えられた月の翌月から(誕生日が1日の場合はその月から)をいいます。
（※6）外来年間（8月～翌年7月）の限度額は216,000円です（低所得者1・2だった月の外来の自己負担額も対象です）。
（※7）外来年間（8月～翌年7月）の限度額は96,000円です（低所得者1だった月の外来の自己負担額も対象です）。

自己負担額の計算方法

【すべての方に共通する計算方法】

• 各月の1日から末日までの暦月ごとに計算します。
• 保険外の診療、入院時の食事代、差額ベッド代などは対象外です。

【年齢等で異なる計算方法】

○70歳未満の方

• 医療機関ごとの支払いが21,000円未満のときは、高額療養費の対象となりません。
• 医療機関ごと(同じ医療機関でも入院・外来は別)に計算します。（薬代は処方せんの発行を受けた医療機関の自己負担額と合算）
• 総合病院については、それぞれの診療科を一つにまとめて計算します(歯科は別計算)。

○70歳以上の方

• 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む世帯の限度額を計算するときは、同じ世帯の70歳以上の方の自己負担額を(医療機関ごとに分けずに)合算します。

○70歳以上の方と70歳未満の方が同じ世帯にいるとき

• 先に70歳以上の方の高額療養費を計算して支給額を算出し、残りの自己負担額を基に70歳未満の方の高額療養費を計算します。

申請について

高額療養費の支給申請は、診療月ごとに必要です。

次のものをお持ちになり、下記申請窓口または郵送でお手続きください。

• 窓口に来られる方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
• 領収書など医療費の支払いを証明できるもの　※領収書は省略できる場合があります
• 世帯主名義の口座番号(世帯主の口座でない場合は委任状が必要です)のわかるもの

毎月20日までに受け付けた申請を翌月中旬（概ね16日以降）に振り込みます。
ただし、申請の時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年です。

領収書の省略について

高額療養費支給申請において、領収書の提示が省略できる場合があります。対象となるのは、次の要件をすべて満たす場合となります。

• 医療機関からの診療報酬等の請求が山口市に届いていること（概ね診療月の翌々月の中旬以降）
• 医療機関等で一部負担金等の支払いが済んでおり、それを誓約いただけること
• 高額療養費にかかる療養が「特定給付対象療養」でないこと（公費負担での療養など）

※医療機関からの請求が遅れている場合などのため、一部負担金の確認ができない場合は、領収書を確認しますので、提示をお願いします。

申請窓口

保険年金課、各総合支所総合サービス課、各地域交流センター（次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東）および徳地・阿東各分館、大海総合センター

郵送申請

郵送でも申請を受け付けております。郵送申請の場合、送付先は、山口市保険年金課国保担当となります。

記入漏れ等の不備があった場合、支給が遅れる場合がございますので、ご注意ください。郵送で申請される場合は、次のものを同封してください。

• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 高額療養費支給申請書
• 領収書など医療費の支払いを証明できるものの写し　※領収書は省略できる場合があります

関連書類

• 高額療養費支給申請書 [Wordファイル／28KB]
• 高額療養費支給申請書 [PDFファイル／309KB]
• 記入例 [Wordファイル／61KB]

関連リンク

• 国民健康保険の手続きはマイナンバーが必要です
• 委任状様式（国民健康保険関係）
• 高額療養費の手続の簡素化