国保における高額療養費の支給

医療機関の窓口で支払った医療費の自己負担額が1か月に一定額(自己負担限度額)を超えたときは、申請により、その超えた額が高額療養費として世帯主に支給されます。自己負担限度額は世帯の所得や年齢(70歳未満か70歳以上)で異なります。

高額療養費の算定は、健康保険ごととなります。山口市国保ではなく、お勤め先の保険や後期高齢者医療にご加入の方は、ご加入の健康保険へお問い合わせください。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

●所得区分「ア」(901万円超)※1
3回目まで・・・252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
4回目以降※2・・・140,100円

●所得区分「イ」(600万円超901万円以下)※1
3回目まで・・・167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
4回目以降※2・・・93,000円

●所得区分「ウ」(210万円超600万円以下)※1
3回目まで・・・80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
4回目以降※2・・・44,400円

●所得区分「エ」(210万円以下)※1
3回目まで・・・57,600円
4回目以降※2・・・44,400円

●所得区分「オ」(住民税非課税世帯)
3回目まで・・・35,400円
4回目以降※2・・・24,600円

※1所得区分の金額は、国保加入者全員について、それぞれの総所得金額等の合計額から43万円を引いた額の合計
※2過去12か月の間に、一つの世帯で4回以上高額療養費の該当となるときの限度額

70歳以上(※3)の方の自己負担限度額(月額)

●現役並み所得者(自己負担割合3割)

3（課税所得690万円以上）
世帯単位(外来＋入院)・・・252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
(過去12か月の間に、一つの世帯で4回以上高額療養費の該当となるときの限度額は140,100円)

2（課税所得380万円以上）
世帯単位(外来＋入院)・・・167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
(過去12か月の間に、一つの世帯で4回以上高額療養費の該当となるときの限度額は93,000円)

1（課税所得145万円以上）
世帯単位(外来＋入院)・・・80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
(過去12か月の間に、一つの世帯で4回以上高額療養費の該当となるときの限度額は44,400円)

●一般(自己負担割合2割または1割)
個人単位(外来)・・・18,000円
世帯単位(外来＋入院)・・・57,600円
(過去12か月の間に、一つの世帯で4回以上高額療養費の該当となるときの限度額は44,400円)

●低所得者2
(同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で低所得者1に該当しない方)
個人単位(外来)・・・8,000円
世帯単位(外来＋入院)・・・24,600円

●低所得者1
(同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その全員の所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方)
個人単位(外来)・・・8,000円
世帯単位(外来＋入院)・・・15,000円
(※3)70歳以上とは、70歳の誕生日を迎えられた月の翌月から(誕生日が1日の場合はその月から)をいいます。

自己負担額の計算方法

【すべての方に共通する計算方法】

• 各月の1日から末日までの暦月ごとに計算します。
• 保険外の診療、入院時の食事代、差額ベッド代などは対象外です。

【年齢等で異なる計算方法】

○70歳未満の方

• 医療機関ごと(同じ医療機関でも入院・外来は別)に計算します。（薬代は処方せんの発行を受けた医療機関の自己負担額と合算）
• 総合病院については、それぞれの診療科を一つにまとめて計算します(歯科は別計算)。
• それぞれの支払いが21,000円未満のときは、高額療養費の対象となりません。

○70歳以上の方

• 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む世帯の限度額を計算するときは、同じ世帯の70歳以上の方の自己負担額を(医療機関ごとに分けずに)合算します。

○70歳以上の方と70歳未満の方が同じ世帯にいるとき

• 先に70歳以上の方の高額療養費を計算して支給額を算出し、残りの自己負担額を基に70歳未満の方の高額療養費を計算します。

申請について

高額療養費の支給申請は、診療月ごとに必要です。

次のものをお持ちになり、下記申請窓口または郵送でお手続きください。

• 保険証
• 領収書など医療費の支払いを証明できるもの
• 世帯主名義の口座番号(世帯主の口座でない場合は委任状が必要です)のわかるもの
• マイナンバー関連書類(詳細は関連リンクをご覧ください)

申請の時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年です。

領収書の省略について（令和2年5月21日以降受付分）

高額療養費支給申請において、領収書の提示が省略できる場合があります。対象となるのは、次の要件をすべて満たす場合となります。

• 医療機関からの診療報酬等の請求が山口市に届いていること（概ね診療月の翌々月の中旬以降）
• 医療機関等で一部負担金等の支払いが済んでおり、それを誓約いただけること
• 高額療養費にかかる療養が「特定給付対象療養」でないこと（公費負担での療養など）

※医療機関からの請求が遅れている場合などのため、一部負担金の確認ができない場合は、領収書を確認しますので、提示をお願いします。

申請窓口

保険年金課（5番窓口）、各総合支所総合サービス課、各地域交流センター（次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東）および徳地・阿東各分館、大海総合センター

郵送申請

郵送でも申請を受け付けております。郵送申請の場合、送付先は、山口市保険年金課国保担当となります。

記入漏れ等の不備があった場合、支給が遅れる場合がございますので、ご注意ください。郵送で申請される場合は、次のものを同封してください。

• 高額療養費支給申請書
• 領収書など医療費の支払いを証明できるもののコピー　※領収書は省略できる場合があります
• マイナンバー関連書類のコピー(詳細は関連リンクをご覧ください)

関連書類

• 高額療養費支給申請書 [Wordファイル／27KB]
• 高額療養費支給申請書 [PDFファイル／561KB]
• 記入例 [PDFファイル／468KB]

関連リンク

• 国民健康保険の手続きはマイナンバーが必要です
• 委任状様式（国民健康保険関係）