後期高齢者医療制度における限度額適用認定証の申請について

限度額とは、1か月あたりの医療費の自己負担額の上限である「自己負担限度額」をいいます。
標準負担額とは、入院中の食事代の自己負担分をいいます。

限度額適用認定証は、保険証の負担割合が3割で、同じ世帯に住民税の課税所得が690万円未満の被保険者がいる方が対象となります。

限度額適用・標準負担額減額認定証は、保険証の負担割合が1割で、住民税が非課税の世帯の方が対象となります。

上記の適用を受けるには、医療機関窓口において保険証と併せて「限度額適用認定証」または「限度額適用･標準負担額減額認定証」の提示が必要ですので、あらかじめ申請してください。認定証は通常、申請月の初日から有効です。
※詳細については、下記の関連リンク「山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ」をご参照ください。

申請に必要なもの

　・申請者の本人確認ができる身元確認書類（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）
　・被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード、個人番号カードなど）
　・後期高齢者医療被保険者証
　・県外からの転入の場合は、前住所地の市区町村発行の後期高齢者医療負担区分等証明書
　・長期認定の申請をされる場合は、入院期間の分かるもの(領収書など)

申請場所

各総合支所または各地域交流センター(次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東)及び分館、市大海総合センター

総合支所のみ窓口交付できます。

申請書様式

3割負担の方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　限度額適用認定証交付申請書 [PDFファイル／104KB]　（記入例） [PDFファイル／118KB]

1割負担の方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 [PDFファイル／169KB]　（記入例） [PDFファイル／183KB]

関連リンク

　山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ＜外部リンク＞