後期高齢者医療制度における限度額適用認定の申請について

限度額とは、1か月あたりの医療費の自己負担額の上限である「自己負担限度額」をいいます。
標準負担額とは、入院中の食事代の自己負担分をいいます。

後期高齢者医療の負担割合が3割で、同じ世帯に住民税の課税所得が690万円未満の被保険者がいる方、

または負担割合が1割で、住民税が非課税の世帯の方が認定の対象となります。

上記の適用を受けるには、医療機関窓口においてマイナ保険証もしくは限度区分を記載した資格確認書の提示が必要ですので、マイナ保険証をお持ちでない方はあらかじめ申請してください。認定は通常、申請月の初日から有効です。
※詳細については、下記の関連リンク「山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ」をご参照ください。

申請に必要なもの

　・申請者の本人確認ができる身元確認書類（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）
　・被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード、個人番号カードなど）
　・後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
　・県外からの転入の場合は、前住所地の市区町村発行の後期高齢者医療負担区分等証明書
　・長期認定の申請をされる場合は、入院期間の分かるもの(領収書など)
   ・代理申請の場合には委任状が必要です。

申請場所

各総合支所または各地域交流センター(次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東)及び分館、市大海総合センター

総合支所のみ窓口交付できます。

申請書様式

※様式は1割負担の方、3割負担の方共通です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／157KB]　（記入例） [PDFファイル／169KB]

※限度区分が区分IIの方で、過去１２か月の入院日数が９１日を超える方
長期入院日数届書 [PDFファイル／120KB]　（記入例） [PDFファイル／138KB]

※代理人の方が申請される場合は委任状が必要です。
委任状 [PDFファイル／42KB]

関連リンク

　山口県後期高齢者医療広域連合ホームページ＜外部リンク＞