後期高齢者医療制度における特定疾病受療証の申請について

以下の3つの「厚生労働大臣が指定する特定疾病」にかかる医療を受けている方は、特定疾病療養受療証の提示により、1か月あたりの自己負担限度額が10,000円(75歳到達月は5,000円)となります。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害（いわゆる血友病）
• 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に限る。）

※この制度の適用を受けるためには申請が必要となります。
※後期高齢者医療制度加入前の保険などで受療証をお持ちの場合でも、申請が必要になります。

申請に必要なもの

• 申請者の本人確認ができる身元確認書類（運転免許証、パスポート、個人番号カードなど）
• 被保険者の個人番号（マイナンバー）が確認できる書類（通知カード、個人番号カードなど）
• 後期高齢者医療被保険者証または資格確認書
• 医師の意見書等
• 県外から転入の場合は、前住所地の市区町村発行の認定証明書
• 新たに後期高齢者医療制度に加入した場合は、前保険の特定疾病受療証

申請場所

各総合支所または各地域交流センター(次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東)及び分館、市大海総合センター

総合支所のみ窓口交付できます。

申請書様式

特定疾病認定申請書 [PDFファイル／86KB]　（記入例） [PDFファイル／121KB]

医師の証明書 [PDFファイル／90KB]