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(福祉医療費助成制度)このようなときは手続きください

印刷用ページを表示する掲載日:2021年2月1日更新 <外部リンク>

下記のようなときには手続きをしてください

※各申請書につきましては、各項目の関連書類よりダウンロードできます。

(1)県外で受診された時、もしくは急病等のためやむを得ず受給者証を提示せずに受診された時

医療機関で受診され自己負担が発生した場合は、後日、払い戻しを受けることができます。(保険診療分のみ)
※10割自己負担の医療費(保険証なしで受診された場合、治療用装具を作られた場合など)については、先に保険適用の手続きが必要です。

必要書類
・福祉医療費助成申請書
・来所者の身分確認書類(運転免許証等)
・申請者(注1)の個人番号がわかるもの(個人番号カードまたは通知カード)
・領収書((1)受診者=福祉医療費受給者名、(2)診療日、(3)総点数、(4)支払額、(5)領収印、(6)医療機関名、(7)負担割合 の記載のある領収書)
・申請者の口座がわかるもの
・印かん(申請者本人(注1)が記入する場合は不要)
 (注1)申請者が未成年の場合は保護者

 関連書類

 福祉医療費助成申請書 [PDFファイル/119KB] 

 記入例 [PDFファイル/546KB]  

 委任状 [PDFファイル/62KB]

(2)住所・氏名を変更された時(ひとり親の受給者証の交付を受けている方は総合支所のみの受付)

 必要書類
 ・住所・氏名変更届出書
 ・申請者の身分確認書類(運転免許証等)
 ・申請者の個人番号がわかるもの(個人番号カードまたは通知カード)
 ・福祉医療費受給者証

 関連書類

 住所・氏名変更届出書 [PDFファイル/64KB]

 記入例 [PDFファイル/282KB]

(3)福祉医療費受給者の健康保険が変更された時

 必要書類
 ・保険変更届出書
 ・申請者の身分確認書類(運転免許証等)
 ・受給者の新しい健康保険証
 ・申請者の個人番号がわかるもの(個人番号カードまたは通知カード)
 ・被保険者の印かん(被保険者本人が記入する場合は不要)

 関連書類

 保険変更届出書 [PDFファイル/78KB]

 記入例 [PDFファイル/178KB]

(4)福祉医療費受給者が市外へ転出、死亡された時

 必要書類
 ・資格喪失届出書
 ・申請者の身分確認書類(運転免許証等)
 ・申請者の個人番号がわかるもの(個人番号カードまたは通知カード)
 ・福祉医療費受給者証

 関連書類

 資格喪失届出書 [PDFファイル/81KB]

 記入例 [PDFファイル/300KB]
 

(5)送付先を変更されたい時

 必要書類
 ・送付先変更申出書
 ・受給者および届出人の印かん(受給者本人(注1)および届出人が記入する場合は不要)
  (注1)受給者が未成年の場合は保護者

 関連書類

 送付先変更申出書 [PDFファイル/77KB]

 記入例 [PDFファイル/371KB]

(6)受給者証をなくされた時

 必要書類
 ・再交付申請書
 ・申請者の身分確認書類(運転免許証等)
 ・申請者の個人番号がわかるもの(個人番号カードまたは通知カード)

 関連書類

 再交付申請書 [PDFファイル/57KB]

 記入例 [PDFファイル/120KB]

申請窓口

 保険年金課、各総合支所総合サービス課、各地域交流センター(次は除く。大殿、白石、湯田、小郡、秋穂、阿知須、徳地、阿東)及び分館、大海総合センター

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