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ケアプラン作成等のための資料提供

印刷用ページを表示する掲載日:2019年12月27日更新 <外部リンク>

 介護サービス計画(ケアプラン)作成をする場合や施設入所に伴う手続きを目的とする場合に限り、要介護及び要支援認定者にかかる次の情報を提供します。

提供できる情報

 ● 介護認定審査会資料

 ● 訪問調査特記事項

 ● 主治医意見書

 ● 介護認定判定結果(二次判定結果)

 
※ 情報提供ができるのは、被保険者の同意がある場合に限ります。なお、主治医意見書は主治医の同意がある場合に限ります。

※ 転入時に転入前の市町村の要介護・要支援認定結果を引き継がれた方については、提供する資料がありません。転入前の住所地の市町村にお問い合わせください。

情報提供の依頼ができる方

● 被保険者本人及び本人の成年後見人

● 本人を介護している家族(ただし、本人の配偶者・父母・子、本人と住民基本台帳上同一世帯にいる者に限る。)

● 被保険者本人と法の規定による居宅介護支援、居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービス、介護予防支援、介護予防サービスまたは地域密着型介護予防サービスの提供にかかる契約を締結または締結する予定の居宅介護支援事業者等である介護支援専門員およびその事業者等に所属する職員

申請に必要なもの

様式請求できる人ご準備いただくもの

 

居宅サービス計画作成用

様式1:資料交付申請書

 

本人と契約関係のある居宅介護支援事業所の介護支援専門員

 

⑴ 身分証明書
   介護支援専門員証、社員証

⑵ 本人と事業所とが契約関係にあることが証明できる書類
※居宅サービス計画作成依頼書または介護予防サービス計画作成依頼書を提出済みの事業所については不要 

⑶ 開示請求者が当該事業所に所属していることが確認できる書類
   社員証、公的証明書の原本等

施設サービス計画作成用

様式2:資料交付申請書

 

入所施設の職員

 

⑴ 身分証明書
   介護支援専門員証、社員証

⑵  本人と事業所とが契約関係にあることが証明できる書類
   
契約書の原本

⑶ 開示請求者が当該事業所に所属していることが確認できる書類
   社員証、公的証明書の原本等

施設入所申込用

様式3:資料交付申請書

 

申込施設の職員

 

⑴ 身分証明書
   介護支援専門員証、社員証    

⑵ 施設入所申込書類の原本

施設入所申込用

セルフケアプラン用

様式4:資料交付申請書

 

本人

 

⑴ 本人確認ができる書類
   顔写真入りの公的証明書であれば1点
   顔写真のない公的証明書であれば2点

本人の成年後見人

⑴ 請求者の本人確認ができる書類
   顔写真入りの公的証明書であれば1点
   顔写真のない公的証明書であれば2点

⑵ 成年後見人であることが確認できる書類
   登記事項証明書  

本人を介護している家族

⑴ 請求者の本人確認ができる書類
   顔写真入りの公的証明書であれば1点
   顔写真のない公的証明書であれば2点  

⑵ 代理権確認のできる書類
   委任状、公的証明書の原本等  

⑶ 本人との関係が確認できる戸籍(山口市外に在住の場合)

 

受付窓口 

 山口市役所内介護保険課(1階20番窓口)
 小郡保健福祉センター内介護保険課
 各総合支所総合サービス課(秋穂・阿知須・徳地・阿東)

郵送での申請 

 郵送の場合は、郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。同封していただく書類については、上記の表中「ご準備いただくもの」をご確認いただいき、書類の写しの添付をお願いします。 

※ 山口市での要介護・要支援認定結果を転出先の市町村で引き継がれた方の資料交付については、現在、本人と契約関係にあることが証明できるものの写し(居宅介護支援事業所等の名称が記載された介護保険被保険者証でも可)が必要となります。

 郵送先:〒753-8650 山口市亀山町2番1号 介護保険課介護給付担当

申請書類 ※ダウンロードします。

    【様式1】資料交付申請書(居宅サービス用)[Excelファイル/29KB]

    【様式2】資料交付申請書(施設入所者用)[Excelファイル/59KB]

    【様式3】資料交付申請書(事業所用) [Wordファイル/36KB]

    【様式4】資料交付申請書(本人・介護者等用)[Wordファイル/39KB]
 

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